Carácter sorpresivo de cláusula delimitadora del riesgo asegurado

«…1. El presente caso, con relación a una póliza colectiva emitida inicialmente por una mutualidad de previsión social, transformada posteriormente en mutua de seguros a prima fija y, por tanto, sin emisión de póliza individual y sujetando su relación contractual a los estatutos o reglamentos que operan como póliza colectiva, plantea, como cuestión de fondo, el carácter limitativo de derechos de la cláusula controvertida y la falta de concurrencia de los requisitos de validez que vienen exigidos en el artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro (LCS) –EDL 1980/4219-.

2. En este contexto, doña Fidela se incorporó a la Agrupació Mutua del Comerç i de la Industria el 15 de enero de 1987. Entre las prestaciones aseguradas en el boletín de adhesión de la póliza colectiva de «grupo básico» figuraba la pensión de invalidez.

3. Doña Rosaura padeció de hipoacusia bilateral severa. Causa que le produjo una pérdida neurosensorial de oído que motivó la resolución administrativa de incapacidad permanente para la actividad laboral. Sin que dicha causa produjera, de forma permanente o definitiva, la carencia de autonomía personal…

7. Interpuesto recurso de apelación por la demandante, la sentencia de la Audiencia desestimó dicho recurso y confirmó la sentencia de primera instancia. Consideró, en suma, que la limitación física de audición de la demandante estaba fuera de la cobertura definida y delimitadora como riesgo cubierto por la póliza colectiva…

SEGUNDO.- Contrato de seguro. Póliza colectiva de pensión de invalidez. Cláusula general sorpresiva y limitativa de los derechos del asegurado. Vulneración de los deberes del artículo 3 LCS y del principio de transparencia. Doctrina jurisprudencial aplicable.

1. El recurso de casación, formulado al amparo del ordinal tercero del artículo 447.2 LEC, se articula en dos motivos. En el motivo primero, denuncia la infracción del artículo 3 de la LCS. Considera que el contrato de seguro incluye un «insólito plus» al definir la invalidez como subordinada a que resulte de una carencia de autonomía personal definitiva y permanente, restringida a una serie de causas, con exclusión sorpresiva y con falta de lógica con otras muchas que podrían conducir al mismo resultado. Para justificar el interés casacional cita las SSTS de 8 de noviembre de 2001 y de 13 de mayo de 2008.

En el motivo segundo, con idéntico fundamento en la infracción del artículo 3 de la LCS –EDL 1980/4219– , se denuncia la vulneración de la doctrina jurisprudencial que distingue entre cláusulas limitativas de los derechos del asegurado y cláusulas delimitadoras del riesgo. Cita en apoyo de su tesis las SSTS de 8 de noviembre de 2001, de 10 de mayo de 2005 y de 28 de enero de 2008…

4. Los motivos deben ser estimados.

Con relación a la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas en el contrato de seguro, esta Sala en su sentencia 543/2016, de 14 de septiembre, tiene declarado lo siguiente:

«(…) 1.- Desde un punto de vista teórico, la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas parece, a primera vista, sencilla, de manera que las primeras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Mientras que las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido.

» No obstante, como expresa la sentencia de esta Sala núm. 715/2013, de 25 de noviembre, en la práctica, no siempre han sido pacíficos los perfiles que presentan las cláusulas delimitadoras del riesgo y las limitativas de los derechos del asegurado. Las fronteras entre ambas no son claras, e incluso hay supuestos en que las cláusulas que delimitan sorprendentemente el riesgo se asimilan a las limitativas de los derechos del asegurado.

» La sentencia 853/2006, de 11 de septiembre, sienta una doctrina, recogida posteriormente en otras muchas resoluciones de esta Sala 1.ª, (verbigracia sentencias núm. 1051/2007, de 17 de octubre; y 598/2011, de 20 de julio), según la cual son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan: (i) qué riesgos constituyen dicho objeto; (ii) en qué cuantía; (iii) durante qué plazo; y (iv) en que ámbito temporal.

» Otras sentencias posteriores, como la núm. 82/2012, de 5 de marzo, entienden que debe incluirse en esta categoría la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada. Se trata, pues, como dijimos en la sentencia núm. 273/2016, de 22 de abril, de individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva, eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera infrecuente o inusual (cláusulas sorprendentes).

» A su vez, la diferenciación entre cláusulas delimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas de derechos, cuando el asegurado es un consumidor, ya viene establecida en la exposición de motivos de la Directiva 93/13/CEE, del Consejo, de 5 de abril de 1993 –EDL 1993/15910-, sobre las cláusulas abusivas en los contratos celebrados con consumidores, al decir que «en los casos de contratos de seguros las cláusulas que definen o delimitan claramente el riesgo asegurado y el compromiso del asegurador no son objeto de dicha apreciación (de abusividad), ya que dichas limitaciones se tienen en cuenta en el cálculo de la prima abonada por el consumidor».

» 2.- Por su parte, las cláusulas limitativas de derechos se dirigen a condicionar o modificar el derecho del asegurado y por tanto la indemnización, cuando el riesgo objeto del seguro se hubiere producido. Deben cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3 LCS, de manera que deben ser destacadas de un modo especial y han de ser expresamente aceptadas por escrito; formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto ( sentencias 268/2011, de 20 de abril; y 516/2009, de 15 de julio)…

La doctrina jurisprudencial expuesta, llevada al supuesto objeto de enjuiciamiento, en donde la póliza colectiva se instrumentalizó a través de un boletín de adhesión, conduce, de acuerdo con lo alegado por la recurrente, a que esta sala aprecie un «insólito plus» en la cláusula controvertida que determina su carácter sorpresivo respecto de la prestación asegurada (pensión de invalidez), asimilándola más bien a un seguro de «gran dependencia» o de «gran invalidez», y la convierte en una cláusula limitativa de los derechos del asegurado. De forma que introduce una confusión y contradicción entre las cláusulas particulares y generales del contrato que vulnera los deberes de claridad y precisión que exige el artículo 3 de la LCS. Este precepto exige que sean destacadas de un modo significativo y que resulten expresamente aceptadas por escrito. Por lo que procede condenar a la entidad aseguradora al pago, con efecto de 1 de enero de 2011, de la prestación periódica mensual de 811,33 euros prevista en la póliza colectiva, así como a la condena al pago de los intereses de demora contemplados en el artículo 20 de la LCS…»